孤立性肺结节的循证医学影像处理2.

　　3、性质待定的孤立性肺结节的处理

　　当首次检查中的SPN不能定性时，应评估患者的危险因素。男性吸烟者肺癌形成的相对危险为非吸烟者的10倍左右。重度吸烟者的相对危险为15～35倍。低危个体为年龄<50岁并且吸烟史 <20年。中度危险组被定义为年龄>50岁和吸烟史或吸二手烟史>20年，且无其他危险因素(随机接触史，职业接触史，**史，家族史或肺癌史)。

　　结节大小与恶性肿瘤概率二者呈正相关性已被明确证明。常用标准大小值是结节*具代表性区域*大和*小横截面直径的平均值。基于8个大型普查试验的Meta分析显示是否为恶性概率取决于结节大小：结节5 mm或更小时发病率为0%至1%，结节大小在5～10 mm之间时发病率为6%～28%;结节20 mm或更大时发病率为64%～82%。

　　使在吸烟者中，所有小于4 mm的结节*终证实为致命**的百分比也非常低(<1%)，而8 mm范围结节该百分比约10%～20%。Fleischner协会2005年指南(表1)声明所有4 mm或更小的结节中至少99%是良性的。此类小阴影在薄层CT扫描中很常见，因而不推荐对每个病例进行CT随访;针对结节形态可疑或高风险病例，应考虑一次12个月内的随访扫描。

　　CT筛查肺癌的应用增加导致早期病变的识别增加，如原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS，病理大小≤30 mm，非浸润性伏壁样生长，CT上通常为非实性;图3)和微浸润腺癌(minimallyinvasive adenocarcinoma MIA ，病理大小≤30 mm，浸润在5 mm或以下的伏壁样生长为主，CT上大体为非实性组织，但可能含近5 mm的中央实性成分。

　　这些病变不应视作常见的侵袭性腺癌，可采取随访观察而非手术切除。当结节直径为5～9 mm时，约6%的病例在间隔4～8个月的随访扫描中发现结节增大。对此类结节采取的*佳策略是监测。这些监控检查的时间。时间安排依结节大小(4～6或6～8mm)和患者类型而不同，特别是存在恶性肿瘤相关的低危/高危因素时。

　　直径大于8 mm的非钙化结节高度提示恶性肿瘤应考虑额外检查如造影剂增强CT，正电子发射断层扫描(PET)，经皮肺穿刺活检，胸腔镜切除术或电视辅助胸腔镜切除术。应尽可能搜集既往CT扫描，胸部X线片和其他相关影像资料用于结节对比，因为这些资料可以用于显示可疑结节是稳定还是生长。对已知有原发性恶性肿瘤的患者，无论肺结节是孤立性或多发性，均应高度怀疑转移瘤。