影像学技术在冠心病诊断中的应用4.

　　2.2 超声心动图负荷试验

　　超声心动图负荷试验是采用不同的负荷方法，使心肌耗氧量增加，致使冠状动脉血流储备不足以满足其需要，从而诱发心肌缺血，心肌收缩能力产生异常。目前临床较常使用的是多巴酚丁胺负荷试验。方法是在静息状态、泵入不同剂量多巴酚丁胺3min后的负荷停止后4min，按顺序分别记录胸骨旁左室长轴切面、乳头肌水平的左室短轴切面、心尖四腔图、心尖两腔图4个切面图像，对室壁运动异常进行计分，并计算室壁运动计分指数和室壁收缩期增厚率。超声心动图负荷试验对冠心病的早期诊断、存活心肌的监测，再血管化病人的评价[6]以及心脏事件的预测等均有重要价值。

　　2.3 血管内超声(intravascular ultrasound，IVUS)

　　血管内超声是近年来发展并应用于临床的一项全新的超声技术。它的微型超声探头可以沿着冠状动脉的指引导丝，到达冠状动脉的主要分支。其不仅能够实时提供探头所到位置的血管腔的形态，而且能够显示血管壁的形态、结构和功能，是迄今为止从形态学方面诊断血管疾病的*理想的方法，有“活体组织学”之称。此外，血管内超声还可以观察血管的收缩和舒张功能变化，对动脉粥样硬化斑块进行定性和定量分析，如软斑块、纤维斑块、钙化斑块和斑块的体积(负荷)[7，8]，并可识别动脉夹层、血栓、冠状动脉痉挛、瘤样扩张以及血管壁内囊肿和血管壁内出血等。血管内超声对于冠状动脉介入治疗有着重要的指导价值。因其能精确地评价斑块的负荷、有无钙化、管腔直径、植入支架贴壁是否完全等，特别是在行左主干病变和开口病变的介入治疗时尤为重要[9]。但有创、价格昂贵限制了其在临床的普遍应用。

　　3、冠状动脉造影(coronary angiogram)

　　冠状动脉造影是近年来广泛应用于临床的诊断冠心病的有创技术，被公认为诊断冠心病的“金标准”。结合左心室造影，冠状动脉造影可以揭示冠状动脉狭窄或阻塞性病变的程度、分布、某些粥样硬化病变的特征[10]、侧支循环状态以及左室整体和节段性运动功能等，为冠心病和冠状动脉病变疑难病例的确诊、介入和(或)搭桥手术治疗适应证的选择、疗效验证等提供确切的诊断依据。但冠状动脉造影属有创性技术，可能产生一定的并发症，严重者可以死亡，因而临床应用时应严格掌握适应证。

　　4、小结

　　对冠心病影像学检查诊断的要求是应该能够为合理的治疗提供决策依据。冠心病的不同类型、不同的发展时期以及相关的病理和病理生理学变化，对治疗有不同的要求。冠心病的内科治疗、外科治疗和介入治疗及其相互配合，要求影像学检查必须提供确切、全面的诊断信息。而影像学提供的某些重要信息，又可指导、修正治疗方案，便于选择不同或更为有效的治疗方法。例如，对于心肌缺血或心肌梗死的诊断及疗效验证，应以放射性核素检查和超声心动图(两者均包括负荷试验)为主，前者更为准确，后者简便易行。心肌存活的检测以PET和心肌声学造影为佳。MRI和CT，适用于显示陈旧性心肌梗死和室壁瘤的部位、范围和附壁血栓。而对急性心肌梗死患者，MR和CT检查通常不作为首选。MR和CT冠状动脉造影(包括三维重建技术)，可以显示冠状动脉近、中段及严重的狭窄，有助于冠心病的筛选。对于冠心病及冠状血管病变形态的确诊，特别是外科手术和(或)介入治疗者适应证的选择，冠状动脉造影仍是不可缺少的“金标准”。但该“金标准”亦有其局限性。如不能够评价微循环水平的心肌灌注(心肌声学造影可以弥补)，不能够判断冠状动脉血管壁的情况和斑块的体积(血管内超声可以弥补)等。不同的治疗方案决定了不同的影像学检查技术的选择。此外，还应考虑患者的病情、检查费用和创伤性、**性等。总之，影像学检查技术的选择应结合本单位和患者的具体情况，具体问题具体分析，以*大限度地有利于患者为首要原则。